When we go to the office every day, we carry on a time-honored tradition of getting to know our clients on a first-name basis, and personally meeting their insurance needs.
374 William S Canning Blvd, Fall River MA Road 2721, USA
(+880)155-69566
[email protected]
Home | الصفحة الرئيسية
Registration Form | استمارة التسجيل
Volunteer Form | استمارة التطوع
[email protected]
Beirut, Lebanon
Active Days: Mon - Sat 11:00 AM - 6:00 PM
Home | الصفحة الرئيسية
Registration Form | استمارة التسجيل
Volunteer Form | استمارة التطوع
Home | الصفحة الرئيسية
Registration Form | استمارة التسجيل
Volunteer Form | استمارة التطوع
Register - ملء استمارة التسجيل
ROOTS Registration Form - استمارة تسجيل (رووتس)
By submitting this registration form, you acknowledge and confirm the accuracy of the information provided. This form is part of a support program aimed at assisting displaced families during the current situation in the country; however, the availability of assistance is subject to the resources and funding available. Participation does not guarantee support. All personal information will be kept confidential and used solely for the purpose of this assistance program. إخلاء المسؤولية: من خلال تقديم هذا النموذج، تقر وتؤكد على دقة المعلومات المقدمة. تم إنشاء هذا النموذج كجزء من برنامج دعم يهدف إلى مساعدة الأسر النازحة خلال الوضع الراهن في البلاد. ومع ذلك، فإن توفر المساعدة يعتمد على الموارد والتمويل المتاح. المشاركة لا تضمن الحصول على الدعم. سيتم الاحتفاظ بجميع المعلومات الشخصية بسرية واستخدامها فقط لأغراض هذا البرنامج.
Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
Name - الاسم
*
First
Last
Phone Number - رقم التليفون
*
Nationality - الجنسية
*
Lebanese Family - عائلة لبنانية
Syrian Family - العائلة السورية
Palestinian Family - عائلة فلسطينية
Address - عنوان النزوح الحالي
*
عنوان النزوح الحالي في بيروت
Hometown - مسقط رأس
*
Registration Number - رقم السجل
*
Number of Men - عدد الرجال
*
عدد الرجال ضمن العائلة المسجلة في هذا النموذج
Age Range of Men - الفئة العمرية للرجال
*
الفئة العمرية للرجال. يرجى ذكر النطاق
Range ذكر Age
Number of Women - عدد النساء
*
عدد النساء ضمن العائلة المسجلة في هذا النموذج
Number of Children - عدد الاطفال
عدد الاطفال ضمن العائلة المسجلة في هذا النموذج أقل من 12 سنة
Age Range of Children - الفئة العمرية للأطفال
*
الفئة العمرية للأطفال. يرجى ذكر النطاق
Number of Infants - عدد الرضع
عدد الرضع ضمن العائلة المسجلة في هذا النموذج أقل من 3 سنوات
Number of Seniors - عدد من كبار السن
عدد كبار السن ضمن العائلة المسجلة في هذا النموذج فوق 65 سنة
Needs - الاحتياجات
*
Food Essentials (Kitchen Available) - أساسيات الطعام (المطبخ متوفر)
Food Essentials (Kitchen Not Available) - أساسيات الطعام (المطبخ غير متوفر)
Cleaning Essentials - أساسيات التنظيف
Mattresses - فراش
Pillows - الوسائد
Covers - حرام
Diapers - حفاضات
Milk - حليب
Medicine - الدواء
Clothes - ملابس
Other Needs - احتياجات أخرى
اكتب احتياجات أخرى
Diapers Required - الحفاضات المطلوبة
1 (4-6kg)
2 (5-8kg)
3 (7-13kg)
4 (10-17kg)
5 (12+ kg)
6 (17+ kg)
For Seniors -لكبار السن M
For Seniors -لكبار السن L
For Seniors -لكبار السن XL
Milk Required - الحليب المطلوب
1
2
Nido - نيدو
Other - آخر
Other Milk - حليب آخر
Required Clothes: State all sizes - الملابس المطلوبة: يرجى ذكر جميع المقاسات
يرجى ذكر جميع المقاسات
Submit - تقديم الطلب
تحذير: نتلقى عددًا كبيرًا من الطلبات ونعمل جاهدين على تلبيتها. يرجى الانتظار من 24 إلى 48 ساعة لإعادة التقديم مرة أخرى. نعتذر عن هذا الإزعاج ولكننا نعمل جاهدين على تقديم المساعدة قدر الإمكان
ROOTS Registration Form - استمارة تسجيل (رووتس)
By submitting this registration form, you acknowledge and confirm the accuracy of the information provided. This form is part of a support program aimed at assisting displaced families during the current situation in the country; however, the availability of assistance is subject to the resources and funding available. Participation does not guarantee support. All personal information will be kept confidential and used solely for the purpose of this assistance program. إخلاء المسؤولية: من خلال تقديم هذا النموذج، تقر وتؤكد على دقة المعلومات المقدمة. تم إنشاء هذا النموذج كجزء من برنامج دعم يهدف إلى مساعدة الأسر النازحة خلال الوضع الراهن في البلاد. ومع ذلك، فإن توفر المساعدة يعتمد على الموارد والتمويل المتاح. المشاركة لا تضمن الحصول على الدعم. سيتم الاحتفاظ بجميع المعلومات الشخصية بسرية واستخدامها فقط لأغراض هذا البرنامج.
Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
Name - الاسم
*
First
Last
Phone Number - رقم التليفون
*
Nationality - الجنسية
*
Lebanese Family - عائلة لبنانية
Syrian Family - العائلة السورية
Palestinian Family - عائلة فلسطينية
- Needs Number
Address - عنوان النزوح الحالي
*
عنوان النزوح الحالي في بيروت
Hometown - مسقط رأس
*
Registration Number - رقم السجل
*
Number of Men - عدد الرجال
*
عدد الرجال ضمن العائلة المسجلة في هذا النموذج
Age Range of Men - الفئة العمرية للرجال
*
الفئة العمرية للرجال. يرجى ذكر النطاق
Number of Women - عدد النساء
*
عدد النساء ضمن العائلة المسجلة في هذا النموذج
Number of Children - عدد الاطفال
عدد الاطفال ضمن العائلة المسجلة في هذا النموذج أقل من 12 سنة
Age Range of Children - الفئة العمرية للأطفال
*
الفئة العمرية للأطفال. يرجى ذكر النطاق
Number of Infants - عدد الرضع
عدد الرضع ضمن العائلة المسجلة في هذا النموذج أقل من 3 سنوات
Number of Seniors - عدد من كبار السن
عدد كبار السن ضمن العائلة المسجلة في هذا النموذج فوق 65 سنة
Needs - الاحتياجات
*
Food Essentials (Kitchen Available) - أساسيات الطعام (المطبخ متوفر)
Food Essentials (Kitchen Not Available) - أساسيات الطعام (المطبخ غير متوفر)
Cleaning Essentials - أساسيات التنظيف
Mattresses - فراش
Pillows - الوسائد
Covers - حرام
Diapers - حفاضات
Milk - حليب
Medicine - الدواء
Clothes - ملابس
Other Needs - احتياجات أخرى
اكتب احتياجات أخرى
Diapers Required - الحفاضات المطلوبة
1 (4-6kg)
2 (5-8kg)
3 (7-13kg)
4 (10-17kg)
5 (12+ kg)
6 (17+ kg)
For Seniors -لكبار السن M
For Seniors -لكبار السن L
For Seniors -لكبار السن XL
Milk Required - الحليب المطلوب
1
2
Nido - نيدو
Other - آخر
Other Milk - حليب آخر
Required Clothes: State all sizes - الملابس المطلوبة: يرجى ذكر جميع المقاسات
يرجى ذكر جميع المقاسات
Submit - تقديم الطلب